Załącznik Nr 2 do Regulaminu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU
DO KIELECKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 
NA ROK 2020

UWAGA! Formularz należy wypełnić w sposób czytelny

1. PODSTAWOWE INFORMACJE O PROJEKCIE (pola obowiązkowe)
- nazwa (maksimum 265 znaków)
	
- proponowana lokalizacja (maksimum 265 znaków)
	
nr obrębu, nr działki, adres, wskazanie lokalizacji (np. skrzyżowanie ulic A i B) - wyznaczona na podstawie Geoportalu Miasta  Kielce www.gis.kielce.eu	
- szacunkowy koszt (szacowana suma wszystkich wydatków koniecznych do realizacji projektu) 

2. OPIS PROJEKTU WRAZ Z UZASADNIENIEM (pole obowiązkowe)
(należy wskazać potrzebę zrealizowania wnioskowanego projektu, w jaki sposób jego realizacja wpłynie pozytywnie na społeczność miasta Kielce, zasady korzystania z efektu zrealizowania projektu przez ogół mieszkańców)

	

3. DODATKOWE INFORMACJE (pole fakultatywne), (uzyskane zgody, analizy prawne, dokumentacja techniczna, itp.) 

4. DANE WNIOSKODAWCY (pola obowiązkowe)

 Imię i nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

adres zamieszkania: Kielce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

nr telefonu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

adres e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	

	
Ukończyłam/em 16 rok życia (jeżeli projekt zgłasza osoba poniżej 16 roku życia, opiekun prawny wypełnia pkt 5 Karty).٭

Zapoznałem/am się i akceptuję regulamin Kieleckiego Budżetu Obywatelskiego.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu właściwego przeprowadzenia procedury Kieleckiego Budżetu Obywatelskiego na 2020 rok.
	
Wyrażam zgodę na udostępnienie mojego adresu e-mail oraz nr tel. autorom innych propozycji zgłoszonych do Kieleckiego Budżetu Obywatelskiego, przedstawicielom mediów w celu wymiany opinii, informacji lub ewentualnych uzgodnień.
Przyjmuję do wiadomości, iż:
a) Administratorem moich danych osobowych jest Prezydent Miasta Kielce, Rynek 1, 25-303 Kielce. W przypadku pytań o swoje dane osobowe mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pisząc na adres e-mail iod@um.kielce.pl
b) podane dane osobowe zostały przekazane dobrowolnie i będą przetwarzane w celu właściwego przeprowadzenia Kieleckiego Budżetu Obywatelskiego na 2020 rok.  Zgoda może zostać wycofana w każdej chwili poprzez złożoną na piśmie prośbę w Wydziale Przedsiębiorczości i Komunikacji Społecznej, 25-659 Kielce, ul. Strycharska 6, pok. Nr 6.  Wycofanie zgody będzie skutkować zakończeniem procedowania złożonego wniosku bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
c) przysługuje mi prawo do dostępu do moich danych, ich sprostowania, kopii danych, ich usunięcia po okresie nie krótszym niż 3 miesiące, a także prawo do przenoszenia danych;
d) przekazane dane będą przetwarzane przez okres niezbędny do przeprowadzenia procedury Kieleckiego Budżetu Obywatelskiego na 2020 rok, jednak nie dłużej niż przez 3 miesiące z zastrzeżeniem, iż okres przechowywania danych osobowych może zostać każdorazowo przedłużony o okres przewidziany przez przepisy prawa, jakie mogą mieć związek z realizacją niniejszego zadania;
e) odbiorcami moich danych osobowych mogą być instytucje uprawnione na podstawie przepisów prawa lub podmioty upoważnione na podstawie podpisanej umowy pomiędzy Administratorem a podmiotem;
f) w przypadku powzięcia informacji o niewłaściwym przetwarzaniu moich danych przez Administratora przysługuje mi prawo wniesienia skargi na przetwarzanie moich danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych oraz wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania.

Kielce, dn. 	Czytelny podpis zgłaszającego	

5. Część dla opiekuna osoby małoletniej składającej projekt, która nie ukończyła 16 lat
Ważne! W przypadku wnioskodawców, którzy nie ukończyli 16 lat wymagana jest zgoda opiekuna prawnego

Imię i nazwisko

	
Numer telefonu

Oświadczam, że:
•	jestem opiekunem prawnym osoby składającej niniejszy projekt w ramach Kieleckiego Budżetu Obywatelskiego na 2020 rok,
•	akceptuję udział mojego dziecka/podopiecznego w tym przedsięwzięciu,
•	podane dane są prawdziwe i aktualne,
•	zapoznałam/em, się i akceptuję Regulamin Kieleckiego Budżetu Obywatelskiego na 2020 rok,
•	ponoszę odpowiedzialność prawną za wszelkie dane zawarte w formularzu      zgłoszeniowym.

Kielce, dn. 	Czytelny podpis opiekuna prawnego