Załącznik Nr 1 do Regulaminu
LISTA POPARCIA PROJEKTU
DO KIELECKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA ROK 2020

1.	NAZWA PROJEKTU (pole obowiązkowe)

2. DANE WNIOSKODAWCY PROJEKTU (pola obowiązkowe)

 Imię i nazwisko: …………………………….………………………………………………

 adres zamieszkania: Kielce, ……………………………………………..………………..

 nr telefonu: ……………………………………………………….…………………………

 adres e-mail: ……………………………………………………………………………….

3. LISTA OSÓB UDZIELAJĄCYCH POPARCIA WSKAZANEMU PROJEKTOWI (pola obowiązkowe)
1	
IMIĘ I NAZWISKO:……………………………………………………………………………………….

ADRES ZAMIESZKANIA: Kielce, …………………………………………………………………….…
	
PODPIS	
2	
IMIĘ I NAZWISKO:……………………………………………………………………………………….

ADRES ZAMIESZKANIA: Kielce, …………………………………………………………………….…
	
PODPIS	
3	
IMIĘ I NAZWISKO:……………………………………………………………………………………….

ADRES ZAMIESZKANIA: Kielce, …………………………………………………………………….…
	
PODPIS	
4	
IMIĘ I NAZWISKO:……………………………………………………………………………………….

ADRES ZAMIESZKANIA: Kielce, …………………………………………………………………….…
	
PODPIS	
5	
IMIĘ I NAZWISKO:……………………………………………………………………………………….

ADRES ZAMIESZKANIA: Kielce, …………………………………………………………………….…
	
PODPIS	
6	
IMIĘ I NAZWISKO:……………………………………………………………………………………….

ADRES ZAMIESZKANIA: Kielce, …………………………………………………………………….…
	
PODPIS	
7	
IMIĘ I NAZWISKO:……………………………………………………………………………………….

ADRES ZAMIESZKANIA: Kielce, …………………………………………………………………….…
	
PODPIS	
8	
IMIĘ I NAZWISKO:……………………………………………………………………………………….

ADRE ZAMIESZKANIA: Kielce, ………………………………………………………………………..
	
PODPIS	
9	
IMIĘ I NAZWISKO:……………………………………………………………………………………….

ADRES ZAMIESZKANIA: Kielce, …………………………………………………………………….…
	
PODPIS	
10	
IMIĘ I NAZWISKO:……………………………………………………………………………………….

ADRES ZAMIESZKANIA: Kielce, …………………………………………………………………….…
	
PODPIS	
11	
IMIĘ I NAZWISKO:……………………………………………………………………………………….

ADRES ZAMIESZKANIA: Kielce, …………………………………………………………………….…
	
PODPIS	
12	
IMIĘ I NAZWISKO:……………………………………………………………………………………….

ADRES ZAMIESZKANIA: Kielce, …………………………………………………………………….…
	
PODPIS	
13	
IMIĘ I NAZWISKO:……………………………………………………………………………………….

ADRES ZAMIESZKANIA: Kielce, …………………………………………………………………….…
	
PODPIS	
14	
IMIĘ I NAZWISKO :……………………………………………………………………………………….

ADRES ZAMIESZKANIA: Kielce, …………………………………………………………………….…
	
PODPIS	
15	
IMIĘ I NAZWISKO :……………………………………………………………………………………….

ADRES ZAMIESZKANIA: Kielce, …………………………………………………………………….…
	
PODPIS	
…	
IMIĘ I NAZWISKO:……………………………………………………………………………………….

ADRES ZAMIESZKANIA: Kielce, …………………………………………………………………….…
	
PODPIS	
…	
IMIĘ I NAZWISKO:……………………………………………………………………………………….

ADRES ZAMIESZKANIA: Kielce, …………………………………………………………………….…
	
PODPIS	
□	Oświadczam, iż osoby, które złożyły podpisy na Liście osób udzielających poparcia wskazanemu projektowi przeczytały i akceptują Regulamin Kieleckiego Budżetu Obywatelskiego na rok 2020.
□	Oświadczam, iż osoby udzielające poparcia zostały poinformowane przeze mnie, iż złożenie podpisu jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na późniejsze dokonywanie zmian zgłoszonego projektu lub jego uzupełnień oraz do wycofania zgłoszonego przez wnioskodawcę projektu, w imieniu wszystkich osób popierających.
□	Oświadczam, że dane osobowe zawarte w Liście osób udzielających poparcia wskazanemu projektowi zostały przez te osoby podane dobrowolnie, oraz wymienione osoby wyraziły zgodę na przetwarzane podanych w formularzu danych osobowych w celu realizacji procedury Kieleckiego Budżetu Obywatelskiego na rok 2020.
Ponadto oświadczam, iż osoby te zostały przeze mnie poinformowane o swoich prawach takich jak:
•	prawo do cofnięcia zgody poprzez złożoną na piśmie prośbę w Wydziale Przedsiębiorczości
i Komunikacji Społecznej, 25-659 Kielce, ul. Strycharska 6, pok. Nr 6.
•	prawo do żądania dostępu do swoich danych ich sprostowania,
•	prawo do usunięcia lub ograniczenia przetwarzania,
•	prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania,
•	prawo przenoszenia danych,
•	prawo wniesienia skargi na przetwarzanie danych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Dodatkowo osoby te zostały poinformowane przeze mnie o Administratorze danych, którym jest Prezydent Miasta Kielce, Rynek 1, 25-303 Kielce oraz o kontakcie z Inspektorem Ochrony Danych pisząc na adres e-mail iod@um.kielce.pl

Dane będą przetwarzane przez okres niezbędny do przeprowadzenia procedury Kieleckiego Budżetu Obywatelskiego na rok 2020 z zastrzeżeniem, iż okres przechowywania danych osobowych może zostać każdorazowo przedłużony o okres przewidziany przez przepisy prawa, jakie mogą mieć związek z realizacją KBO. Dane będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.

Kielce, dnia	Czytelny podpis wnioskodawcy